Troligen är det en kombination av olika faktorer som leder till att en ätstörning utvecklas. Modern forskning har visat att det sannolikt finns någon form av ärftlig biologisk disposition för ätstörningar, en slags sårbarhet eller känslighet. Om den som har denna känslighet börjar banta, samtidigt som hon är utsatt för psykisk stress eller sociala påfrestningar av något slag, kan en ätstörning utlösas.

Vad som är stress eller påfrestning varierar från person till person och man har inte hittat något gemensamt mönster för de som drabbas. Det kan röra sig om vanliga livshändelser som skolproblem, relationssvårigheter eller prestationskrav (egna eller andras) som är påfrestande. Ibland hittar man inte alls några utlösande faktorer medan det i andra fall kan ha inträffat saker som inneburit extrema påfrestningar för den drabbade.

En gemensam bakomliggande faktor är nästan alltid att man har bantat. Utan bantning (eller i vissa fall viktnedgång av annan orsak) utlöses inte någon ätstörning. Att förhindra att flickor och unga kvinnor bantar är därför den viktigaste förebyggande åtgärden mot ätstörningar. Att bryta pågående bantning och svält är därför också den viktigaste behandlingsinsatsen mot en ätstörning.

Teorier om anorexi/bulimi
Det finns många teorier om orsakerna till ätstörningar. 
Här kommer kommer vi att gå igenom några olika teorier om vad som kan ligga bakom både anorexia och bulimia nervosa. Tillstånden är psykologiskt sett mycket likartade. Texten är hämtad ur boken "Bulimia nervosa - när bara maten existerar" av Helene Glant och Rolf Glant  LIC-förlag 1992. I dagens läge är det ingen som verkligen vet vad som orsakar anorexia och bulimia nervosa. Genom åren har det framkastats många olika förklaringar till dessa tillstånd. Förklaringarna har ofta byggts på vad som råkat vara modernt inom tidens medicinska eller psykologiska forskning.

Richard Morton angav i sin beskrivning av anorexia nervosa från 1600-talet att orsaken till insjuknandet var " a multitude of Cares and Passions of her mind". Han hittade ingen kroppslig sjukdom bakom patientens lidande, utan ansåg att orsaken var "en mångfald bekymmer och lidanden i hennes sinne".

Under slutet av 1800-talet fick sjukdomen anorexia nervosa sin benämning av den engelske kirurgen William Gull. Han kunde inte heller hitta någon kroppslig förklaring till sjukdomen utan ansåg att den hade psykiska orsaker.

I början av 1900-talet förändrades synen på anorexia nervosa i samband med de vetenskapliga framsteg som gjordes inom medicinen. En patolog, M Simmonds, upptäckte 1914 att hypofysen hade skador hos en ung kvinna som dött i ett anorexiliknande tillstånd. Efter den upptäckten började man tro att alla fall av avmagring berodde på hormonella rubbningar utlösta av skador i hypofysen. Det ledde till att man försökte behandla anorexi genom transplantation av hypofyser från djur till människa!

Under 1930-talet upptäckte man att den hypofysskada som Simmonds hade beskrivit, Simmonds sjukdom, inte hade med anorexia nervosa att göra. Man övergick därför åter till en psykologisk förklaringsmodell. Då det psykoanalytiska tänkandet började sprida sig inom psykiatrin under denna tid, hämtades förklaringen till sjukdomen i dessa teorier. Man började se anorexin som ett uttryck för intrapsykiska konflikter kring sexualiteten. Rädslan för att äta tolkades som ett uttryck för en rädsla att bli befruktad (av fadern) genom munnen. Rädslan för "oral befruktning" kom att dominera teorierna om anorexia nervosa fram till slutet av 1950-talet, då modernare psykoanalytiska teorier började göra sig gällande.

En orsak till teorierna kring sexuella konflikter och rädsla för oral befruktning kan ha varit att man blandade ihop riktig anorexia nervosa med andra störningar av ätandet, framför allt sväljningsfobier och psykogena kräkningar. Vid dessa tillstånd, som ofta är av neurotisk karaktär, finns det många gånger sexuella konflikter och trauman med i bakgrundshistorien. Under senare år har man åter aktualiserat sexuella trauman och övergrepp som bidragande faktorer till utvecklingen av ätandestörningar. I enskilda fall kan det finnas klara samband mellan sexuella övergrepp och en senare utvecklad ätandestörning. Däremot finns det inget som tyder på att sexuella övergrepp generellt leder till utvecklingen av anorexi eller bulimi, utan snarare att den som är drabbad utvecklar någon form av psykiska problem senare i livet.

Den modernare psykoanalytiska teoribildningen kring anorexia nervosa ser olika störningar i personlighetsutvecklingen som orsaker till anorexin. Dessa störningar tror man uppkommer tidigt i utvecklingen, i samspelet mellan mor och barn under de första levnadsåren. I dessa teorier har man ändrat synen på anorexi, från att se sjukdomen som ett uttryck för intrapsykiska konflikter rörande sexualiteten, till att röra sig om störningar i relationen mellan mor och barn.

Under 1960-talet började teorierna om orsakerna till psykiska störningar åter ändra fokus. Nu började man allt mer intressera sig för relationerna mellan alla familjemedlemmar och inte enbart mellan mor och barn. Man ansåg att psykiska problem uppstod till följd av störningar i relationerna i familjen och började därför behandla hela familjer med samtalsterapi. Utifrån detta synsätt växte det under 1970-talet fram en syn på anorexia nervosa som grundade sig på familjeterapeutisk teori. Olika brister i familjens sätt att fungera sågs som orsaken och anorexin sågs mer som ett uttryck för familjens problem än som en sjukdom hos individen.

När detta skrevs, 1995, var familjeteorierna om anorexi och bulimi väl förankrade i tidens psykiatriska tänkande. Parallellt med dessa teorier finns de psykoanalytiskt orienterade teorierna om tidiga störningar i mor-barnrelationen som förklaring. Båda teorierna omhuldas varmt av sina anhängare och har gett upphov till ett flertal varianter av behandlingsmodeller. Båda synsätten ger också föräldrarna till anorektiker och bulimiker en tung skuldbörda, det är ju de som har "gjort fel"!

Samtidigt börjar den avancerade biologiskt orienterade forskningen inom psykiatrin att ge nya insikter i samspelet mellan kropp och själ. En del forskare börjar åter se anorexia nervosa som orsakad av biokemiska störningar i hjärnan. Vi vet inte ännu vilken förklaringen är och det är tveksamt om vi någonsin får veta det. Däremot kan vi sätta upp teorier om hur vi tror att det förhåller sig och låta dessa teorier ligga till grund för vår behandling.

Men vi bör kanske hålla i minnet att de psykiatriska teoribildningar, som styr vårt handlande, många gånger kan vara lika trendkänsliga som Parismodet. 

När det gäller psykiska sjukdomar eller problem är det överhuvudtaget sällan som man kan finna några enkla orsakssammanhang som förklarar problematiken. Ofta är det istället flera olika samverkande faktorer som leder till fram till att ett problem eller en sjukdom uppstår.

Det här synsättet gäller i högsta grad anorexia och bulimia nervosa. Vid båda dessa tillstånd kan man se hur både biologiska och psykosociala faktorer samverkar i uppkomsten av en svårartad och handikappande psykisk problematik.

Vid behandling av ett problem är det dessutom inte endast frågan om problemets uppkomst som är av intresse, utan det är också viktigt att försöka förstå vad det är som gör att problemet fortsätter!

Utifrån detta perspektiv är det därför bättre att man diskuterar vilka drivkrafter det finns som leder fram till anorexi och bulimi, än att man stirrar sig blind på någon eller några specifika orsaker. Det finns många faktorer som samverkar, alltifrån biokemiska mekanismer i nervsystemet till industrisamhällets sociala och kulturella normer och ideal!



Matens funktioner
Maten fyller många funktioner för människan. Den är inte enbart den näring, som vi behöver få i oss för att överleva rent biologiskt, utan också något som är av stor social och psykologisk betydelse.

Alltifrån våra första dagar i livet är maten intimt sammankopplad med känslor och upplevelser. Spädbarnet som skriker av hunger får mat och blir tillfreds, rent fysiologiskt. Samtidigt tillfredsställs också barnets känslomässiga behov av kontakt med mamman. Barnet kan få sina första upplevelser av kärlek, värme och närhet till en annan individ, något som lägger grunden för dess fortsatta utveckling både fysiskt och psykiskt.

För två affärsmän som träffas på lunch fyller maten en annan funktion. Förutom den rent fysiologiska (att den mättar) bidrar maten till att underlätta samvaron och de förhandlingar som förs. Maten får även i detta fall en funktion som en förmedlande länk mellan människor. Utifrån ett interpersonellt synsätt har maten en relationsskapande funktion.

Maten kan också vara ett njutningsmedel, något som förgyller tillvaron. Ett njutningsmedel som är lättåtkomligt (åtminstone i industriländerna) och socialt accepterat. För en del människor kan maten t o m bli en av de få ljuspunkterna i ett annars påfrestande eller enahanda liv. Man äter för att få tröst och för att få njuta. Maten sviker inte, den finns alltid där när den behövs, till skillnad från så mycket annat.

Vi kan kanske redan nu, efter dessa små glimtar av matens och ätandets betydelse, börja spekulera över orsaker och drivkrafter till både anorexia och bulimia nervosa. Att svälta sig för att bli smal är att avstå från mat och den interpersonella funktion som maten har som en förmedlande länk mellan människor.

Att inte äta blir ett undandragande och en flykt från samvaron med andra. En samvaro som man kanske inte orkar med eller kan hantera känslomässigt. Eller ett beroende av andra som man inte klarar av, kanske av rädsla för att bli övergiven om man visar vem man är?

I självsvältens icke-ätande blir man oberoende och självständig. Man behöver inte ha mer kontakt med andra än man själv vill. Inte ens kroppens behov av näring kan tvinga anorektikern att närma sig andra människor.

Men allting har sitt pris, även självständigheten. Maten finns ju ändå där, lockande och tröstande. Om man är ensam kan man äta utan att bli beroende av andra människor.

Hetsätningen sker som regel i ensamhet. Kontrollen släpper och kroppens krav på näring blir kanske övermäktigt, liksom själens behov av tröst...

Matens olika funktioner avspeglas också tydligt i massmedias sätt att behandla mat. Veckotidningarna är fyllda av matrecept för alla möjliga tillfällen, julmat, festmat, vardagsmat, sparmat, smalmat...

Vi har specialtidskrifter som inte handlar om annat än mat. Nya kokböcker kommer ut varje år. Livsmedelsbutikernas sortiment utökas hela tiden. Mat och ätande är en ständigt ökande marknad i industriländernas överflöd.

Samtidigt med det stigande intresset för mat, ökar också intresset för att motverka överätandets effekter. Tidningarna är sedan många år tillbaka fyllda med bantningsrecept och underkurer för viktnedgång. Bantningspiller och diverse naturmedel för viktminskning utgör en mångmiljonmarknad enbart i Sverige. Vi har också fått en kraftig ökning av antalet "hälsotidningar" under de senaste åren.

Hetsätarnas och anorektikernas konfliktfyllda relation till mat är i mycket en spegelbild av det västerländska samhällets dubbla förhållande till mat -- dels något som man vill ha, gärna i övermått, dels något som man måste göra sig av med. Man kan faktiskt säga att vi lever i ett bulimiskt samhälle. Ett samhälle där godisbutiker, salladsbarer och motionsinrättningar breder ut sig, sida vid sida.



Kroppsfixering och kroppskontroll
Dagens samhälle är mer komplicerat och svåröverskådligt än gårdagens. Den enskilda människans möjlighet till överblick över allt som händer är liten, trots ett jättelikt utbud av information i TV, radio, tidningar, böcker och nu senast, Internet. Vi lever i ett informationssamhälle där vi har tillgång till en allt mindre andel av mänsklighetens samlade kunskaper än någonsin, trots att det produceras mer information än någon gång tidigare i människans historia.

Mitt i detta jättelika informationsflöde blir den enskilda människan lätt ensam och isolerad. De viktiga besluten fattas långt borta från oss, utan att vi kan påverka eller ingripa, trots att vi kan ta del av besluten direkt via massmedia. Vi blir alla mer eller mindre offer för en utveckling som vi inte kan påverka eller kontrollera.

Vi har inte heller samma trygghet och stöd i vår omgivande sociala och kulturella miljö som tidigare. Religionens tröstande och stödjande funktion har minskat kraftigt, samtidigt som den inte har ersatts med något annat. Värderingar och normer är inte heller givna eller beständiga på samma sätt som förr.

Familjemönster och arbetsliv förändras och osäkerheten inför framtiden ökar. Att ha en känsla av att ha kontroll över tillvaron är samtidigt något som vi behöver för att klara av att leva. Vi kan inte finna oss i att enbart vara viljelösa offer för tillvarons nycker.

En tanke kan då bli att, om vi nu inte har kontroll över vår yttre existens, så har vi ändå möjlighet att påverka vår egen kropp. I själva verket är denna möjlighet något som omhuldas mycket i vår kultur, av både myndigheter och affärsintressen, liksom av ideella organisationer. Vi blir ständigt utsatta för information om hur viktigt det är att man sköter sig på rätt sätt. Rätt kost och rätt livsföring är målet och kroppen står i centrum.

Vi måste sköta om vår kropp. Vi måste ha kontakt med vår kropp. Och, inte minst, vi måste ha kontroll över kroppen. Man får inte bli för tjock, konditionen och spänsten måste hållas kvar och vi måste hålla oss starka och friska, även när vi åldras. Myten om den friska och perfekta kroppen odlas liksom myten om den perfekta hälsan.

Det är t o m så att vi inte längre accepterar att åldras. Ungdomen får inte ta slut, trots att det är ett biologiskt faktum att kroppen ständigt åldras. Medlen mot åldrandet är många. Gymping, jogging, work-out, bodybuilding, yoga och aerobics är några, fasta, hälsokost, näringspreparat och bantning är andra.

Att ha kontroll över kroppen är inte enbart en aktuell trend i samhället utan också en väsentlig strävan hos den som lider av hetsätning eller anorexia nervosa. Både nutidsmänniskan i allmänhet och hetsätaren/anorektikern strävar efter att ha kontroll. Kontroll i en tillvaro som inte går att kontrollera.

Och det är kanske här, i den allmänna kampen om kontroll över tillvaron och den egna kroppen, som vi hittar ännu en förklaring eller drivkraft till anorexi och bulimi. Att ha kontroll över den egna kroppen ger kanske en känsla av kontroll över tillvaron överhuvudtaget, samtidigt som det är en anpassning till några av de ideal som präglar vår kulturella miljö.

För kvinnor är pressen dessutom särskilt stor när det gäller kroppsfixering och utseende. Skönhetsidealet ändras successivt mot det smalare. Måtten på utvikningsflickor i herrtidningar har sedan 1950-talet visat en tydlig tendens -- flickorna blir smalare för varje år. En sammanställning av kroppsmåtten hos vinnande Fröken Sverige från 1951 till 1981 visade samma sak. Smalare och smalare. Fröken Sverige av 1951 var 171 cm lång och vägde 68 kg. De åtta Fröken Sverige-kandidaterna 1981 var i genomsnitt 172 cm långa och vägde i genomsnitt 54 kg!

Om man går längre tillbaka i tiden och ser på målningar av kvinnor från sekelskiftet och tidigare, framgår det än tydligare hur skönhetsidealet har förändrats genom åren. Kravet att kvinnor ska vara smala har uppenbarligen inte alltid funnits.

Förr i tiden, när vanligt folk inte alltid hade tillräckligt med mat, var det ett skönhetstecken att vara tjock. Nu har alla råd med mat i överflöd och trenden är den motsatta - man ska vara smal för att vara vacker!

Den som är smal är bra, duglig och framgångsrik, den som är tjock är dålig och oduglig, lyder parollen. Pressen att banta blir stor. Man måste äta mindre, kanske svälta sig. Frivilligt! Förr var det de välbärgade och rika som hade råd att vara tjocka - nu är det snarare de som har råd och tid att hålla sig smala.

En patient som lidit av anorexia nervosa och så småningom utvecklat hetsätningsproblem uttryckte det så här:

"När jag är smal:
- då vågar jag visa mig!
- då känner jag mig stark!
- då känner jag mig duktig!
- då tycker jag om mig själv!

Det är kanske här som vi hittar ytterligare en orsak till anorexia och bulimia nervosa. Den som är smal är stark. Den som är smal duger. Den som är smal är någon. Den som är smal tycker om sig själv och har en känsla av att vara någon, en känsla av att ha ett värde. Det är som om identiteten och självupplevelsen är kopplad till hur tjock eller smal man är. Tankar av det här slaget är vanliga, inte bara bland hetsätare och anorektiker, utan även bland många andra kvinnor.

Reklamen understöder det anorektiska tänkandet med braskande helsidesannonser. Ett synnerligen avskräckande exempel är kampanjen för lättmargarinet LÄTTA som har drivits på samma tema sedan introduktionen i början av 1980-talet.

"Har du bestämt dig för att inte bli fet?"

Det är först under de allar senaste åren som man i Lättareklamen har börjat ändra inriktning till en mindre anorektisk hållning.

Antalet fall av anorexia och bulimia nervosa verkar öka i takt med att skönhetsidealet förändras till det smalare. Det anorektiska tänkandet breder ut sig. Kvinnor blir mer och mer rädda för att gå upp i vikt. Många känner sig tjocka och vill banta. En del lyckas, de flesta misslyckas. Några får anorexia nervosa, andra drabbas av hetsätningsproblem. Kvinnornas (och kanske också männens) identitetskänsla och självuppfattning verkar mer än någonsin vara beroende av utseende och kroppsform.

Det finns också andra sociokulturella faktorer som kan ha bidragit till att bulimia nervosa verkar ha ökat kraftigt under de senaste årtiondena. Män och kvinnor har av tradition haft olika roller och uppgifter i samhället. Den traditionella hemmafrun har visserligen endast varit en relativt kortvarig parentes i utvecklingen, men kvinnorollen har ändå till stor del varit förankrad kring hem och familjeliv, medan mansrollen haft sin förankring ute i arbetslivet. Sedan andra världskriget har denna rollfördelning förändrats då kvinnorna börjat yrkesarbeta i allt större utsträckning.

De sociala normerna för hur en kvinna ska vara ger idag dubbla budskap. Kvinnan ska dels göra karriär i yrkeslivet, helst på samma villkor som männen, dels ska hon fortfarande vara kvinnlig i enlighet med de mer traditionella normerna.

De dubbla kraven kan leda till en osäkerhet hos unga kvinnor om hur deras egen kvinnoroll ska se ut. Osäkerheten kan göra att man söker tydliga men kanske förenklade lösningar på de problem som det innebär att hitta sin roll och identitet som vuxen.

Kvinnorollen grundläggs mycket tidigt, framför allt utifrån de rollmönster och värderingar som finns i ursprungsfamiljen. Dessa mönster är i sin tur präglade av de normer och värderingar som råder ute i samhället och den omgivande miljön.

I undersökningar av daghemsbarn har man märkt att de traditionella könsrollerna är fast rotade hos barn i 4-årsåldern. Man har också kunnat konstatera att redan så små barn har klara uppfattningar om att det är fint att vara smal medan det är fult att vara tjock.

Det är inte enbart under de första åren i livet som den framtida kvinnorollen utmejslas, utan den här utvecklingen pågår naturligtvis kontinuerligt. En viktig fas i utvecklingen är puberteten, då de biologiska skillnaderna mellan flickor och pojkar tydligt framträder. Flickorna får med menstruationens början den definitiva bekräftelsen på sin kvinnlighet. Puberteten är också den tid då människan i mycket högre grad än tidigare söker sig bort från familjen för att få nya intryck och kunskaper. Yttre normer och värderingar påverkar personlighetsutvecklingen mycket mer än tidigare, likaså de värderingar som råder i den egna kamratkretsen.

Man kan säga att beroendet av omgivningen ökar och att den inre stabiliteten minskar under den intensiva utvecklingsperiod som puberteten och den fortsatta adolescensen utgör.

Det här beroendet kommer tydligast fram vid kriser av olika slag, antingen dessa beror på yttre händelser eller utvecklingskriser som vid puberteten och inträdet i vuxenvärlden. Om man klarar av dessa kriser på ett bra sätt eller inte, beror mycket på hur trygg man är i sig själv. Den inre tryggheten grundläggs under uppväxten i familjen, från födelsen och framåt. Om den inre tryggheten inte räcker till, måste man kompensera detta med att få trygghet utifrån. En möjlighet är att få stöd från föräldrarna eller andra vuxna personer i omgivningen.

Ett annat sätt att skaffa sig en form av trygghet utifrån är att försöka rätta sig efter de normer och värderingar som finns i omvärlden, t ex de som beskriver hur man bör bete sig och se ut. De här värderingarna förmedlas på ett stereotypt sätt i den tonårskultur som dominerar i film, TV, reklam och veckotidningar. De manliga normerna handlar (nu liksom alltid!) mycket om framgång och styrka, medan de kvinnliga normerna är mer dubbla. Dels bör man vara självständig och göra karriär, dels ska man vara attraktiv för männen. Bland det som skattas högt bland de kvinnliga idealen är att ha en snygg figur, vilket som regel innebär att man ska vara smal. Massmedia är bokstavligen översållade med sådana kvinnliga förebilder.

Anorexia och bulimia nervosa debuterar vanligen i ungdomsåren, den tid då yttre normer och värderingar spelar en stor roll för den fortsatta personlighetsutvecklingen och identitetsbildningen. Om den inre grundtryggheten är otillräcklig blir detta ofta en krisartad period i livet. Ett sätt att hantera denna utvecklingskris kan vara en fixering vid den värdering som säger att "en riktig kvinna är en smal kvinna". Den kvinnliga identiteten blir då mer eller mindre beroende av att man lyckas anpassa sig till det slankhetsideal som presenteras i massmedias kvinnobilder. Att vara tjock innebär då att man är misslyckad som kvinna, att vara smal att man är lyckad!

Utifrån ovanstående resonemang kan man se bantning hos tonårsflickor som ett sätt att försöka hitta eller förstärka sin kvinnlig identitet. Det är också mycket vanligt att tonårsflickor bantar och är fixerade vid sin kroppsform och vikt. Trots att bantningsbeteendet är oerhört vanligt är det ändå endast ett fåtal som utvecklar anorexia och bulimia nervosa.

Den slutsats vi kan dra av detta är att det är sannolikt att de sociokulturella faktorerna är bidragande drivkrafter till anorexia och bulimia nervosa, men att de definitivt inte räcker som enda förklaring till att problemen uppstår. Vi ska därför övergå till att granska ytterligare några olika teorier om anorexi och bulimi.



Psykodynamiskt orienterade teorier

I den psykoanalytiskt/psykodynamiskt orienterade litteraturen har det genom åren presenterats ett otal olika teorier om orsaken till anorexia och bulimia nervosa. Man ser som regel båda åkommorna som yttringar av samma bakomliggande psykopatologi. I de tidigaste teorierna såg man anorexisjukdomen som ett försvar mot konflikter kring sexualiteten. Man fokuserade på det som man kallade en oral fixering (att inte äta) och tolkade beteendet som ett symboliskt uttryck för ett avståndstagande från sexualitet och sexuella fantasier.

En av de mest populära teorierna var, som tidigare nämnts, att det rörde sig om en rädsla för "oral befruktning". Med detta menade man omedvetna fantasier om att maten representerade det manliga könsorganet (faderns) och att ätandet kunde leda till befruktning och graviditet. Bakom detta ansåg man att det låg incestuösa önskningar gentemot fadern och att det i princip rörde sig om en konflikt på oidipal nivå. Rädslan för att bli tjock tolkade man som en rädsla för att bli gravid.

Hetsätningen var utifrån detta synsätt ett symboliskt uttryck för att man gav efter för de incestuösa önskningarna gentemot fadern. Kräkningen sågs bl a som en bestraffning för handlingen och som ett sätt att symboliskt göra sig av med den uppkomna graviditeten och det manliga könsorganet. Vissa författare såg också kräkningen som ett oralsadistiskt beteende i avsikt att kastrera fadern för att sedan kunna överta och dominera modern (förmodligen med hjälp av den avbitna och uppkräkta penisen!).

Psykoanalytiska teoribildningar av modernare slag hittar vi hos den amerikanska psykoanalytikern Hilde Bruch (död 1984), som är den stora förgrundsgestalten när det gäller modern behandling av anorexia nervosa. Hilde Bruch gjorde avsteg från den mer traditionella psykoanalytiska metodiken och därför är det kanske riktigare att kalla hennes synsätt för psykodynamiskt. I sin beskrivning av anorexia nervosa skiljer hon ut de psykiska effekterna av svälten i sig från de symtom, som härrör från patienternas egentliga psykiska problematik.

De psykiska symtomen vid anorexia nervosa är enligt Bruch följande:

1 En oförmåga att identifiera känslor och kroppsliga sensationer, t ex ilska, ledsenhet eller hunger och trötthet.

2 En störning av kroppsuppfattningen, uttryckt som en känsla av att vara tjock eller stor.

3 En förlamande känsla av oduglighet, en känsla av att aldrig vara tillräckligt bra, oavsett hur mycket man än anstränger sig.

Hilde Bruch ansåg att det var störningar i den tidiga personlighetsutvecklingen som ledde fram till dessa svårigheter hos anorektikerna. Hon skriver att de grundläggande problemen fanns långt innan själva anorexin började. Själva anorexisjukdomen ser hon som anorektikerns sökande efter identitet och självständighet.

I sina teorier fokuserar Hilde Bruch på interaktionen mellan barnet och dess primära vårdare, som regel modern. Hon utgår från ett synsätt där barnet är aktivt i samspelet och inte enbart en passiv mottagare av omvårdnad och aktivitet från omgivningen. Bruch formulerade en modell där barnets identitetsutveckling och självkänsla är beroende av att dess egna, inifrån kommande, impulser och behov bekräftas av omgivningen och besvaras på ett riktigt sätt. Detta gäller både kroppsliga sensationer som hunger och trötthet och känslomässiga behov av tröst och uppmuntran.

Enligt Bruch har utvecklingen störts genom att den blivande anorektikern inte har fått sina uttryckta behov bekräftade av omgivningen. Detta har lett till att barnet så småningom slutat upp med att uttrycka egna behov för att istället anpassa sig efter omgivningens förväntningar. Genom att vara till lags och anpassa sig har barnet kunnat få kärlek och omvårdnad. Priset för detta har dock varit att de egna behoven har undertryckts och att utvecklingen av den egna identiteten och kroppsuppfattningen har störts.

Ett uttryck för denna tidiga anpassning hos barnet är den "till lags-inställning" som anorektiker och bulimiker ofta uppvisar i sina relationer till andra människor, inklusive eventuella terapeuter. Ett annat uttryck är oförmågan att urskilja och uttrycka kroppsliga sensationer och känslomässiga behov. Bristen på bekräftelse och uppmuntran under den tidiga barndomen ger också en förklaring till anorektikerns dåliga självkänsla och känsla av att inte räcka till, oavsett hur mycket hon än anstränger sig.

Hetsätning ser Bruch som en följd av anorexin. Svälten ger i sig upphov till ett kraftigt behov av att vräka i sig stora mängder mat, vilket följs av kompensationsbeteenden för att motverka rädslan och ångesten för viktuppgång. Så småningom får hetsätningen och kompensationsbeteendet en annan innebörd för anorektikern. Beteendet blir i sig ett sätt att reducera psykisk spänning och obalans som blir självgående och alltmer dominerande. Utifrån detta synsätt är bulimia nervosa närmast en följd av anorexia nervosa och i princip inte skild från den egentliga anorektiska grundproblematiken.

När det gäller moderna psykodynamiska teorier rörande bulimia nervosa har flera författare sett hetsätningens spänningsreducerande funktion som central. Man har, i likhet med Hilde Bruch, intresserat sig för det tidiga samspelet mellan spädbarnet och modern och de svårigheter som kan uppstå under denna period.

Bruch såg, som nämnts ovan, omgivningens bristande förmåga att ge adekvata svar på barnets impulser och initiativ som en grundorsak till utvecklingen av anorexia nervosa. När det gäller orsaken till bulimia nervosa har man istället fokuserat på omgivningens (moderns) oförmåga att trösta och lugna barnet. Brister inom detta område under spädbarnstiden ger upphov till svårigheter med att reglera och hantera inre psykisk spänning. I svåra fall skulle detta på ett intrapsykiskt plan kunna medföra upplevelser av förintelseångest och hotande död, i mindre svåra fall känslor av kronisk otrygghet och instabilitet.

Teorier kring uppkomsten av denna typ av intrapsykiska brister har framlagts av ett flertal författare från olika psykoanalytiska skolbildningar, t ex Donald W Winnicot och Heinz Kohut. Ett gemensamt drag i dessa teorier är att barnets huvudsakliga vårdnadshavare, som regel modern, fungerar som ett yttre objekt som är tillgängligt i den utsträckning som barnet behöver det.

När barnets egna resurser, psykiska och kroppsliga, inte räcker till för att bevara jämvikten, finns modern där och tillgodoser barnets behov av både psykisk och kroppslig omvårdnad. Är barnet ledset får det tröst, är det hungrigt får det mat. Modern identifierar sig på ett omedvetet sätt med barnet och kan därmed tolka och förstå vad barnet behöver.

Man brukar beskriva denna typ av relation mellan mor och barn som att modern fungerar som ett självobjekt för barnet. Det innebär att relationen mellan barnet och modern är så beskaffad att modern tillgodoser barnets psykiska och kroppsliga behov, utan att barnet behöver tillgodose några behov hos modern. Om modern inte finns tillgänglig när barnet behöver henne, väcker detta ångest hos barnet. (Det finns självfallet en viss tolerans hos barnet inför de oundvikliga frustrationer som måste uppkomma i relationen mor-barn. Det räcker att modern, som Winnicot uttrycker det, är "good enough". Hon behöver inte vara perfekt!)

Allteftersom barnet utvecklas, tar det självt över delar av moderns och den övriga omgivningens reglerande och stödjande funktioner i form av egna psykiska funktioner. Det är brister i utvecklingen av dessa självreglerande psykiska funktioner som man ser som bidragande till utvecklingen av bulimia nervosa. Hos bulimikern märks dessa brister i form av en dåligt utvecklad självkänsla, överkänslighet för separationer och svårigheter med att hantera psykisk spänning och kontrollera impulser.

Hetsätningsbeteendet och den följande kompensationen, ofta i form av kräkning, ger möjlighet till en urladdning av den psykiska spänningen och fungerar på så sätt som en ersättning för de brister i psykisk struktur som finns hos bulimikern.

Sammanfattningsvis kan man säga att de moderna psykodynamiskt/psykoanalytiskt orienterade teorierna rörande anorexia och bulimia nervosa beskriver båda tillstånden som orsakade av svårigheter i mor-barnrelationen under de första levnadsåren. Detta leder till en bristfällig utveckling av sådana centrala psykiska funktioner som kroppsuppfattning, reglering av självkänsla, impulskontroll och objektrelationer, något som i sin tur resulterar i fortsatta problem med identitetsutveckling och separation-individuation.

De förklaringar som de psykodynamiska teorierna ger är dock inte specifika för vare sig anorexia eller bulimia nervosa utan används även för att förklara en hel rad andra svåra psykiska störningar som borderline-tillstånd av olika art, narcissistiska störningar, psykotiska störningar och svåra depressionstillstånd. Vid alla dessa tillstånd ser man störningar i mor-barnrelationen av ovan redovisat slag som grundläggande. De psykodynamiska teorierna räcker därför inte som förklaring, då de inte är tillräckligt specifika för just anorexi och bulimi. Trots detta kan de vara av stort värde, när det gäller förståelsen av den enskilda patienten och uppläggningen av behandlingen.




Familjeaspekter
Att familjen är av stor betydelse vid psykiska problem av olika slag är välkänt. Redan på 1870-talet gjorde den franske läkaren Charles Laseque iakttagelser av hur familjen påverkades vid anorexia nervosa. Etthundra år senare gjorde familjeterapeuten och psykiatern Salvador Minuchin och hans medarbetare vid Philadelphia Child Guidance Clinic mer systematiska observationer av ett antal familjer med anorektiska barn. Minuchin tyckte sig se ett mönster i familjernas interaktion som var typiskt för anorexia nervosa.

Samma mönster gick även igen hos andra familjer. Det var familjer med kroppsligt sjuka barn där man hade svårt att behandla sjukdomen med konventionell medicinsk behandling. Det fanns samspelsmönster i familjen som på olika sätt motverkade att barnet tillfrisknade eller förbättrades. Barnets symtom och sjukdom blev en del av familjens sätt att fungera som helhet och symtomen bidrog på så sätt till att familjens sätt att fungera tillsammans inte förändrades.

Minuchin och hans medarbetare utarbetade en familjeterapeutisk metodik för att behandla anorexia nervosa och andra psykosomatiska problem. De resultat som man rapporterade verkade vara utomordentligt bra - 86% blev friska!

Ungefär samtidigt beskrev den italienska psykoanalytikern Mara Selvini-Palazzoli en likartad bild av familjer med anorektiska barn. Familjeterapi föreföll även i dessa fall ha en utomordentligt god effekt.


De mönster som man beskrev som typiska vid anorexia nervosa var följande:

1 Insnärjning.
Med detta menade man att gränserna mellan olika roller i familjen, t ex mellan barn och vuxna, var otydliga, likaså gränserna mellan de olika individerna. Familjemedlemmarna talar och känner för varandra, utan att det är tydligt vem som tycker och känner vad.

2 Överbeskydd .
Familjemedlemmarna skyddar varandra mot konfrontation sinsemellan och med omvärlden. Världen utanför familjen ses ofta som ond och farlig.

3 Rigiditet .
Familjen och dess medlemmar har svårt att anpassa sig till nya situationer, t ex att barnen växer upp.

4 Konfliktundvikande .
Familjen har svårt att hantera och lösa konflikter. Konflikter kan dock finnas men de kommer sällan ut i öppen dager utan familjemedlemmarna samarbetar för att hålla undan konflikterna.

5 Föräldrakonflikt .
Det finns en dold konflikt mellan föräldrarna som det anorektiska barnet drar undan uppmärksamheten från.

Att man funnit dessa mönster i samspelet hos familjer med anorektiska barn säger dock ingenting om orsaken till barnets anorexi. De ovannämnda svårigheterna kan ju lika väl vara en följd av den stress som råder i en familj med ett sjukt barn. Dessutom är mönstren inte enbart typiska för familjer med anorektiska barn utan förekommer även hos andra familjer med sjuka barn. Teorierna ger oss således inte någon direkt förklaring av orsaken till anorexia nervosa.

Vid bulimia nervosa har man delvis funnit familjemönster liknande dem vid anorexi. Till skillnad mot anorexifamiljerna finns det mer öppna konflikter och problem i bulimikernas familjer.

Som tidigare nämnts i avsnittet om familjebakgrund, är problem som sammanhänger med dålig impulskontroll (t ex missbruk) och affektiva störningar i form av depression vanliga bakgrundsfaktorer i familjen vid bulimia nervosa. Liknande bakgrund finns dock vid många andra psykiska problem och det är svårt att tro att detta i sig skulle leda till just bulimia nervosa.

Något entydigt samband mellan uppkomsten av anorexi/bulimi och familjens sätt att fungera finns inte. Familjen kan dock vara till stor hjälp för att stödja den som drabbats av anorexi eller bulimi. Familjens medverkan, t ex i form av familjesamtal, är därför ofta viktig vid behandlingen av dessa åkommor. Inom barn- och ungdomspsykiatrin är behandlingen av anorexia nervosa nästan alltid baserad på familjens medverkan, medan man i vuxenpsykiatrin lägger mer tonvikt på individuell behandling.


Biologiska teorier
Trots omfattande forskningsinsatser har man inte kunnat finna någon rent medicinsk förklaring till anorexia nervosa. De biokemiska förändringar man har upptäckt hos anorektiska patienter har alltid varit orsakade av själva svälttillståndet. När anorektikern återfått sin normala kroppsvikt har förändringarna normaliserats. Man har dock spekulerat i att det skulle finnas en biologisk disposition för anorexia nervosa som aktiveras vid viktminskning. Under de senaste åren har man också i flera olika vetenskapliga studier noterat att det sannolikt finns en viss genetisk bakgrund till ätandeströningarna.

Enligt denna teori kan en "normal" bantning hos en tonårsflicka, som har denna disposition, utlösa anorexisjukdomen. De psykiska symtomen med viktfobi och störning av kroppsuppfattningen skulle enligt detta synsätt antingen vara en följd av den biologiska funktionsstörningen eller ett sätt för individen att för sig själv förklara sitt beteende.

Ett visst stöd för denna teori finns bl a i de forskningsrön man gjort under senare år beträffande aptitregleringen. Människokroppen har ett inbyggt system för att reglera kroppsvikten som är mycket komplicerat och ännu endast delvis utforskat. När reglersystemet fungerar normalt, hålls kroppsvikten i stort sett konstant. Genom att signalera med hunger- och mättnadskänslor styr kroppen näringsintaget.

Enligt den s k set-pointteorin fungerar styrsystemet som en termostat som är inställd på en viss kroppsvikt. Denna naturliga vikt, som är olika för olika individer och sannolikt ärftligt betingad, försöker kroppen hela tiden behålla konstant. Vid för lågt näringsintag reagerar kroppen med ökade hungerskänslor och en så småningom minskande energiförbrukning. Vid för högt energiintag reagerar kroppen med minskad aptit och en ökning av energiomsättningen.

Kroppsvikten och födointaget styrs dock inte enbart av dessa biologiska mekanismer utan påverkas också i hög grad av emotionella faktorer.

Under senare år har man även påvisat att kroppens val av näringsämnen styrs av särskilda mekanismer. I den del av hjärnan som kallas hypotalamus finns speciella centra som styr aptitregleringen. Genom experiment har man kunnat påvisa att hjärnan bl a reagerar på födans halt av kolhydrater respektive proteiner.

Om man vid en måltid äter mycket proteiner och litet kolhydrater reagerar hjärnans reglersystem på detta och signalerar att det behövs mer kolhydrater vid nästa måltid. Det reglersystem som påverkar intaget av kolhydrater respektive protein är baserat på signalsubstansen serotonin, en av de många signalsubstanser som finns i nervsystemet. Om man äter mycket kolhydrater ökar serotoninhalten i hjärnan. Brist på kolhydrater medför en sänkning av serotoninhalten, vilket resulterar i ett "sug" efter kolhydrater.

Serotoninsystemet har också andra funktioner i nervsystemet. Låga halter av serotonin i hjärnan förekommer ofta vid depressioner. Låg serotoninhalt är också kopplat till vissa personlighetsdrag, framförallt impulsivitet och behov av omväxling.

Enligt en aktuell teori skulle anorexi orsakas av en störning i serotoninsystemet, utlöst av stress eller psykiskt påfrestande händelser och/eller bantning. Detta skulle medföra en ökning av serotoninaktiviteten i hjärnan, vilket i sin tur antas leda till en kraftigt ökad känslighet för mättnadssignaler. Det är denna sjukliga förhöjning av mättnadskänslan som i sin tur antas leda till anorexia nervosa.

Några vetenskapliga studier som styrker denna teori finns dock inte. Teorin lider av samma svaghet som många andra biologiskt orienterade teorier om anorexia nervosa, den förutsätter att orsaken till sjukdomen är en biologisk störning av hunger- och mättnadsregleringen, något som man aldrig har kunnat påvisa. Dessutom förutsätts det att det finns någon form av biologisk disposition för att utveckla den ökade serotoninaktiviteten i hypotalamus. Det finns därför inte något stöd för denna teori vare sig i aktuell forskning eller i klinisk erfarenhet.

När det gäller bulimia nervosa finns det däremot större anledning att intressera sig för serotoninets roll. Man har kunnat konstatera att serotoninaktiviteten sjunker hos friska kvinnor som bantar, något som man inte har kunnat se hos män. Den sänkta serotoninaktiviteten kan leda till ett sug efter kolhydrater. Då det även finns ett samband mellan låg serotoninhalt och svårigheter med att kontrollera impulser, kan detta leda till svårigheter med att stå emot suget efter kolhydrater, vilket i sin tur kan leda fram till ett hetsätande av stora mängder kolhydratrik mat.

Då vissa individer har en konstitutionellt lägre serotoninaktivitet än andra kan detta disponera för ett extra kraftigt sug efter kolhydrater och en ökad risk för utveckling av hetsätningsproblem. Hetsätningsbeteendet är enligt detta synsätt helt enkelt kroppens sätt att kompensera viktnedgång och/eller brist på kolhydrater i födan.

Det finns mycket som tyder på att dessa biologiska mekanismer utgör en viktig bakomliggande orsak till bulimi. Kompensationsbeteendet vid hetsätning med kräkning och svält medför ju att hetsätaren får i sig ytterst lite kolhydrater mellan hetsätningarna. Detta medför i sin tur en sänkning av serotoninhalten i hjärnan, vilket leder till ett kraftigt sug efter kolhydrater.

Av olika skäl, t ex känslomässiga störningar, kan hetsätaren inte stå emot suget efter kolhydrater. När hon väl börjar äta tappar hon kontrollen och vräker i sig mat. Efteråt väcker detta p g a viktfobin ångest hos henne, vilket leder till kräkning och andra kompensationsbeteenden, något som i sin tur på nytt leder till nya hetsätningar. Den här onda cirkeln av hetsätning och kompensation blir på så sätt självgående och svår att bryta.


Sammanfattning
Teorierna om anorexia och bulimia nervosa är många. Även om ingen av de presenterade teorierna räcker för att helt förklara vare sig anorexi eller bulimi, ger de ändå synpunkter och förklaringar som är av värde för vår förståelse av dessa tillstånd.

Tillsammans ger de olika synsätten en helhetsbild som tar hänsyn till biologiska, psykologiska och sociokulturella faktorer. I korthet kan vi sammanfatta en sådan helhetssyn på följande sätt:

Svårigheter av olika slag under uppväxten leder till att den blivande anorektikern/bulimikern får svårt att utveckla den inre trygghet och självkänsla som krävs för att klara ett självständigt och vuxet liv. Detta resulterar i en ökad känslighet för omgivningens krav och påverkan. Yttre påfrestningar som familjeproblem eller separationer ökar den inre osäkerheten och otryggheten.

Att vara smal är att vara stark och lyckad, det är budskap som förmedlas i dagens slankhets- och kroppsfixerade samhälle. För den som känner sig osäker och otrygg kan sådana enkla sanningar bli ett sätt att minska den inre otryggheten. Detta kan leda till en fixering vid tankar om att vara smal och en rädsla för att vara tjock, vilket i sin tur resulterar i ett anorektiskt beteende med mer eller mindre intensiv bantning som följd. I vissa fall leder detta till utvecklandet av anorexia nervosa, i andra fall till bulimia nervosa.

Personlighetsdrag som bristande förmåga till impulskontroll och känslomässig instabilitet disponerar för hetsätningsproblem, medan personlighetsdrag som perfektionism, tvångsmässighet och överdriven impulskontroll disponerar för anorexia nervosa utan hetsätningsproblem.

 AN-info    medivia

Att läsa
Glant H: Sluta svälta
Natur och Kultur 1998